Условия страхования от критических заболеваний (Приложение 1)

В Условиях страхования от критических заболеваний описаны страхование от критических заболеваний, поведение в случае страхового случая и принципы возмещения ущерба. (Приложение 1)

Части договора страхования - страховой полис (далее — полис ), Условия медицинского страхования и Приложение 1 к настоящим условиям («Условия страхования от критических заболеваний»).

Страховщиком является компания AS LHV Kindlustus (далее — LHV).

Страхователь — лицо, указанное в полисе (далее — страхователь).

Застрахованное лицо — лицо в возрасте до 65 лет (включительно), указанное по имени в договоре страхования.

Понятия

Страховое возмещение — сумма денег, которую LHV выплачивает при наступлении страхового случая согласно договору страхования.

Страховой случай — первичный случай заболевания застрахованного лица критическим заболеванием. Страховым случаем не считается смерть в результате критического заболевания менее чем через 30 дней после постановки диагноза.

Страховая защита — ограниченная условиями договора страхования обязанность LHV выплачивать страховое возмещение при наступлении страховых случаев, указанных в полисе, и оплачивать расходы на лечение критических заболеваний. Страховое покрытие начинает действовать через три месяца после заключения договора страхования и действует в Эстонской Республике.

Период страхования – указанный в полисе период времени, в течение которого действует страховая защита. Период страхования составляет один год, если в полисе не указано иное.

Страховой полис — подтверждающий заключение договора страхования документ, который выдает компания LHV. Страховой полис передается страхователю после заключения договора страхования, изменения или продления периода страхования.

Страховая сумма — максимальная согласованная в полисе сумма, которую LHV выплачивает застрахованному лицу при наступлении страхового случая.

Критическое заболевание — заболевание или состояние, указанное в списке критических заболеваний и диагноз которого полностью соответствует требованиям, изложенным в списке. Список критических заболеваний — это список критических заболеваний, согласованный в договоре страхования и приложениях к нему.

МКБ-10 — десятая версия Международной классификации болезней.

TNM (англ. classification of malignant tumors) — международная классификация опухолей.

1. Общая информация

   1. Приложение 1 («Условия страхования от критических заболеваний») действует только вместе с действующими Условиями медицинского страхования LHV. Если иное не указано в соответствующем положении, термины, используемые в Приложении 1 («Условия страхования от критических заболеваний») и в Условиях медицинского страхования, имеют одинаковое значение.

2. Срок действия страховой защиты

   1. Страховая защита — ограниченная условиями договора страхования обязанность LHV выплачивать страховое возмещение при наступлении страховых случаев, указанных в полисе, и оплачивать расходы на лечение критических заболеваний.
   2. Страховое покрытие начинается через три месяца после заключения договора страхования и действует в Эстонской Республике.
   3. Страховая защита прекращается:
   • по достижении застрахованным лицом 66-летнего возраста;
   • по наступлении страхового случая;
   • по прекращении договора страхования;
   • по расторжении договора.

3. Страховой случай и описание критических заболеваний

   1. Страховой случай — это первичное заболевание застрахованного лица критическим заболеванием в течение периода действия страховой защиты.
   2. На основании приведенных здесь условий критическими считаются следующие заболевания.
      1. Инфаркт миокарда
         Инфаркт миокарда — это поражение сердечной мышцы вследствие нарушения ее кровоснабжения. Код диагноза — I21 по Международной классификации болезней МКБ-10.
      2. Инсульт
         Инсульт — это цереброваскулярное заболевание, которое приводит к неврологическим расстройствам продолжительностью более 24 часов, проявляющимся в виде нарушения двигательных и сенсорных функций и общих симптомов. Диагностические коды по МКБ-10 I60–I64.
      3. Злокачественные опухоли
         Злокачественная опухоль — это заболевание, характеризующееся размножением злокачественных клеток и их распространением в здоровые ткани. Страховым случаем не считаются опухоль in situ, то есть ограниченная своим очагом, преканцероз, дисплазия шейки матки, рак шейки матки CIN1–CIN3, ранний рак предстательной железы (T1 по международной классификации опухолей TNM), базальноклеточный (сквамозный / чешуйчатый) рак кожи или меланома кожи толщиной менее 1,5 мм по шкале Бреслоу или менее III уровня Кларка. Диагностические коды C00–C97 по МКБ-10.
      4. Деменция в возрасте до 60 лет
         Деменция — нейродегенеративное заболевание, характеризующееся в первую очередь дегенерацией интеллектуальных способностей. Деменция, возникшая в результате других мозговых или системных заболеваний или психиатрических состояний, не считается страховым случаем. Диагностические коды G30 и F00 по МКБ-10.
      5. Почечная недостаточность
         Почечная недостаточность — это заболевание, вызванное нарушением работы обеих почек и требующее пересадки почки или заместительной почечной терапии в виде хронической диализной терапии. Диагностические коды N18 и N19 по МКБ-10.
      6. Болезнь Паркинсона
         Болезнь Паркинсона — это заболевание, которое вызывает необратимое расстройство физических способностей. Заболевание должно быть диагностировано в соответствии с действующими рекомендациями по диагностике и лечению. Страховые случаи — это случаи возникновения неврологической недостаточности, вследствие которой человек в течение шести месяцев не может, к примеру, мыться и одеваться и испытывает трудности при ходьбе. Диагностический код G20 по МКБ-10.
      7. Sclerosis multiplex, или рассеянный склероз
         Sclerosis multiplex, или рассеянный склероз, является прогрессирующим заболеванием центральной нервной системы, которое повреждает миелиновый слой вокруг нервных клеток головного и спинного мозга. Диагностический код G35 по МКБ-10.
      8. Пересадка органа или костного мозга
         Пересадка органа или костного мозга — это хирургическая операция, при которой пересаживают сердце, почку, печень, легкое, костный мозг, поджелудочную железу, тонкую кишку, лицо, руку или ногу. Пересадка других органов, частей тела, тканей или клеток не считается страховым случаем.
      9. Потеря конечности или ее функции
         Под потерей конечности подразумевается потеря всей конечности. Под потерей функции конечности подразумевается такая потеря функции конечности, которая длится более трех месяцев, диагностирована неврологом и вызвана заболеванием позвоночника или головного мозга. Потеря функции конечностей или конечностей в результате самоповреждения или психического расстройства, а также периодические или наследственные нарушения, не считаются страховым случаем.
      10. Потеря зрения
          Потерей зрения считается полная и постоянная потеря зрения в результате заболевания, длящаяся не менее шести месяцев.
      11. Потеря слуха
          Под потерей слуха подразумевается полное и необратимое повреждение слуховой способности обоих ушей в результате заболевания, которое невозможно восстановить с помощью вспомогательных устройств. Потеря слуха должна быть установлена путем аудиометрического обследования, и она характеризуется порогом слышимости лучше слышащего уха выше 70 дБ на частотах 500, 1000 и 2000 Гц.

4. Выплата страхового возмещения, поведение при наступлении страхового случая и возмещение медицинских расходов

   1. Выплата страхового возмещения и возмещение медицинских расходов
      1. По договору страхования LHV выплачивает застрахованному лицу единовременное страховое возмещение в размере 50% от страховой суммы и возмещает поставщику медицинских услуг расходы на лечение критического заболевания в размере до 50% от страховой суммы. LHV не возмещает медицинские расходы, которые возмещает или должна возместить застрахованному лицу Больничная касса Эстонии.
      2. Если критическое заболевание невозможно вылечить в Эстонской Республике, LHV в порядке исключения компенсирует медицинские расходы и за пределами Эстонской Республики. Расходы на лечение должны быть согласованы с LHV до начала лечения.
      3. После диагностирования критического заболевания застрахованное лицо представляет следующие документы для получения возмещения страховых и медицинских расходов:
         • сообщение об ущербе;
         • выписка из его истории болезни, которая содержит также окончательный диагноз (от врача-специалиста);
         • при наличии — информация о сумме расходов на лечение.
      4. Чтобы принять решение о выплате страхового возмещения, LHV имеет право запросить дополнительные данные и документы, навести справки (например, у лечащего врача и поставщиков медицинских услуг) и, при необходимости, привлечь доверенного врача LHV.
      5. LHV принимает решение о возмещении ущерба в течение 30 дней с момента получения всех документов и данных.
      6. LHV выплачивает единовременную компенсацию в размере 50% от страховой суммы в течение 3 рабочих дней после принятия решения о возмещении.
      7. LHV вправе отказать в выплате возмещения, если выяснится, что страхователь намеренно предоставил ложную или вводящую в заблуждение информацию либо не предоставил существенную информацию, касающуюся существенных обстоятельств страхового случая.
      8. Возмещение медицинских расходов выплачивается в течение трех рабочих дней после принятия решения о возмещении соответствующих расходов и предъявления счета за лечение, подтверждающего сумму необходимых медицинских расходов.
      9. Необоснованно выплаченное страховое возмещение подлежит немедленному возврату LHV.

5. Ограничения и исключения

   1. Страховой случай — первичный случай заболевания застрахованного лица критическим заболеванием. Страховым случаем не считается смерть в результате критического заболевания менее чем через 30 дней после постановки диагноза.
   2. Страхованием от критических заболеваний не защищены лица, у которых на момент заключения договора страхования было диагностировано следующее заболевание:
      1. сахарный диабет;
      2. СПИД или заражение вирусом ВИЧ;
      3. заболевания крови, почек и дыхательной системы, которые дают хроническое обострение;
      4. атеросклероз;
      5. тяжелые психиатрические и хронические заболевания нервной системы;
      6. наследственное заболевание, если оно диагностировано до заключения договора страхования.
         Кроме того, применяются общие исключения, указанные в Условиях медицинского страхования.

6. Надзор и рассмотрение жалоб

   1. Надзор за деятельностью LHV осуществляет Финансовая инспекция, расположенная по адресу Sakala 4, 15030 Tallinn. Застрахованное лицо имеет право подать на LHV жалобу в Финансовую инспекцию (телефон 668 0500, электронная почта info@fi.ee, сайт www.fi.ee). Последняя не занимается решением договорных споров между LHV и застрахованным лицом.
   2. Все споры разрешаются по договоренности сторон в соответствии с условиями и законодательством Эстонской Республики.
   3. Внесудебными органами для разрешения споров являются согласительный орган Союза страховых обществ Эстонии, Mustamäe tee 46, 10621 Tallinn (телефон 667 1800, эл. почта lepitus@eksl.ee), а также Департамент защиты прав потребителей и технического надзора, Endla 10a, 10122 Tallinn (тел. 667 2000, эл. почта info@ttja.ee).
   4. Если соглашение не достигнуто, стороны имеют право обратиться в Харьюский уездный суд.